醫療險手術理賠,

醫療險手術理賠,/p>

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引言

買了醫療險,為什麼動手術不理賠?對民眾來說,認知上是「手術」的治療方式,保險公司卻以「處置」為由不理賠,兩者差別在哪?




銀髮駐站\買保險 SmartBeB
發表日期 : 9 25, 2020

不是診斷書上寫手術,保險公司都會理賠

目前會理賠手術的醫療險包含日額型醫療險(僅理賠部分手術)、手術型醫療險、實支實付型醫療險,理賠範圍都是以「住院」為前提。
假如商品條款包含「門診手術」項目,那就不需住院也能獲得理賠。

以「實支實付」型醫療險舉例,大多把手術分為「住院手術」和「門診手術」,但要注意並非所有實支實付型商品都會理賠「門診手術」。除非保單條款內有特別註明理賠門診手術(或需符合健保手術 2-2-7 章節裡的門診手術範圍),保險公司才會按照保單條款認定的項目來理賠。

以『住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)』為例,條款清楚定義「被保人在『住院期間』內所發生的手術費用」,所以沒住院事實,基本上是不賠的。

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▲延伸閱讀:50歲後保險規劃:第三人生安心過,此時最需要統整的三大險種!

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一樣是手術,為什麼要分門診手術跟處置?

診斷書上寫的是手術,為什麼還要分「手術」跟「處置」?簡單來說,這是健保對手術特定支出項目的定義,而保險公司制定條款時也會參考。通常所做的手術有符合健保第二部第二章第七節(簡稱 2-2-7 章節)的列舉範圍,就會理賠。

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常見處置手術項目

常見的有清創手術、雷射手術、皮膚腫瘤、疣的電燒治療、皮膚冷凍治療等,都算是『處置行為』。除非保單條款中有約定此項有理賠,否則保險公司很可能會以「不屬於健保醫療費用支付標準中第二部第二章第七節所列之手術項目」為理由而拒賠。




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常見門診手術項目

門診手術因為傷口小,術後幾個小時或等到情況穩定後,醫生就會叫你回家休息;加上有健保給付,費用不高,除非民眾有使用到自費項目(ex:人工水晶體),才會主動申請理賠。申請診斷證明書時,記得提醒醫生將病因、治療的手術名稱完整填寫,才不會因資料不完整影響到理賠權益喔!常見門診手術項目如下:

1. 白內障
2. 針眼
3. 水晶體異物取出
4. 靜脈曲張
5. 子宮肌瘤(或子宮內膜增生)
6. 智齒長歪、長橫(必須手術切除)
7. 瘜肉切除
8. 包皮環割手術(割包皮)

註:以上病症皆為醫生評估必要性治療,編號僅為次序編排,與多寡無關。

門診手術診斷書範例:靜脈曲張

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門診手術診斷書範例:子宮肌瘤

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不在手術列表裡的治療行為該怎麼辦?

目前保單條款中的『手術』沒有明確定義,保險公司大多認定要符合麻醉、切割、縫合等手術行為,才會理賠保險金。但這認定不夠精確,也有少數被定義為手術的治療並未同時符合這三要素,所以時常有爭議,也有爭取理賠的空間。真正遇到狀況時,可能會有下面幾種理賠狀況:

1.按照健保手術項目認定
手術屬『健保手術項目』內,參照「手術的健保點數核算理賠金」,或比照列表內相同程度的手術項目給付。

2.保險公司自行比照手術列表
如果手術不在列表項目中,但保險公司「自行比照手術表內程度相當的項目」,按比例計算給付金額。

3.與保險公司協議理賠
由保險公司跟被保人協議,按照手術表記載的程度決定給付金額。(協議的給付倍數可能有最高限制)

4.不予理賠
保險公司主張該治療不在條款給付範圍內,可不予理賠。

想知道是手術還是處置?可以這麼做

對於手術及處置,實在很難有明確的區分。要知道醫療行為是否為手術,還是要以醫生認定為準,並在進行治療時留下手術紀錄。另外民眾也可自行查詢:

1.申請手術紀錄表,可了解醫生申請健保點數時,是選擇手術還是處置(手續繁雜)。

2.可使用衛福部【醫療服務給付項目及支付標準網路查詢服務】查詢。

門診手術雖然不像住院手術的影響大,但復原也需要一段時間,對我們日常生活、工作都會造成不便。所以不管是在投保醫療險的前後,都要注意商品能夠帶給我們多少保障,出了事才能安心接受治療。

▲延伸閱讀:實支實付醫療險:白內障手術怎麼理賠?保對險幫你省很大!


本文授權:買保險 SmartBeB
原文標題:別以為診斷書上寫手術,保險公司就會理賠手術費

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